CONSULTORIAP&B: junio 2013

LA REFORMA A LA SALUD ES REGRESIVA

A grandes rasgos el sistema de salud en Colombia que precedió al actual de la Ley 100 se puede distribuir en tres etapas.

Estados Unidos de América, la Organización, en su momento Oficina Sanitaria Internacional y posteriormente Oficina Sanitaria Panamericana, canalizó la ampliación del intercambio en las Américas bajo consignas civilizatorias, modernizantes e higienistas.

Pero si bien la génesis de la OPS cobró un sentido instrumental para la expansión de los mercados y la intensificación de los intercambios comerciales, es preciso señalar que, al mismo tiempo, constituyó el mecanismo afortunado mediante el cual la salud adquirió un reconocimiento totalmente nuevo e importante en el nivel continental, a la par que se le reconocía la categoría de problema estratégico para la región y sus países.

En esta situación, la acción de la OPS, alimentada por un desarrollo científico-técnico progresivo y por las crecientes demandas de salud, rebasó los límites impuestos por intereses unilaterales y se enfrentó a las complejidades de un escenario socioeconómico y político multifacético en el orden mundial posterior a la segunda Gran Guerra.

La nueva estructura multipolar en 1947, fortalecida en 1958, en medio de la escena mundial de posguerra, posibilitó un cierto consenso desde los años 60 en el seno de una organización que, no sólo asesoraba a los diferentes países miembros, sino que también representaba los pactos que surgían entre ellos. Esto permitió el despliegue de acciones coherentes y múltiples que hicieron de la OPS un símbolo de la acción cooperativa internacional y una herramienta para la planificación de la salud en el ámbito regional. Desde la fortaleza alcanzada mediante este estatus, la acción de la OPS pudo desplegarse con vertiginosa rapidez. Adicionalmente, un cierto impulso proveniente de un ideal tecnocrático y solidario en ascenso en el plano mundial, le permitió afianzarse como un actor importante en el escenario de la política sanitaria continental.

La lucha contra enfermedades importantes desde los puntos de vista social, económico y político, la promoción y el apoyo a las respuestas estatales para enfrentar las necesidades sanitarias, y el fortalecimiento técnico de un recurso humano cada vez más indispensable para agenciar la acción sanitarista, constituyeron los grandes frentes de trabajo de la labor de asistencia y cooperación técnica de la OPS con los Estados Miembros, todo ello cobijado bajo la impronta de un discurso y un quehacer salubristas. El derecho a la salud, la salud para todos y, más tarde, la equidad, fueron banderas poderosas que lograron aglutinar las voluntades de los países en acuerdos de acción continental. Aunque no siempre coherentes con sus propios planteamientos, los países latinoamericanos buscaron la manera de ajustar sus estructuras y dinámicas sanitarias para responder a las necesidades de salud de sus propios habitantes en el marco de los llamados y los convenios internacionales, generalmente propiciados por la OPS.

En Colombia, la OPS consolidó su presencia institucional en el decenio de los cincuenta, convirtiéndose en protagonista de primera línea y en referente clave para la acción sanitaria, papeles destacados que mantuvo durante más de tres décadas. A su vez, el Estado colombiano, en su accidentado proceso de configuración y de búsqueda de legitimidad, acogió de manera activa muchos de los planteamientos agenciados por la Organización, validó las acciones de asistencia técnica que ella le ofrecía y las incorporó como un complemento casi natural a su labor de definición de políticas en salud.

Pero, como lo muestra la historia de las tendencias y vicisitudes en la relación entre la OPS y el Estado colombiano aquí relatada, la confluencia de intereses e intercambios entre estas dos instancias se dio en una dinámica de cambios y transformaciones de la sociedad en su conjunto que afectaron a los dos componentes de dicha relación. De allí la especificidad de los desarrollos, los logros y las dificultades de la cooperación técnica en Colombia. La OPS tuvo giros y énfasis diversos, según la confluencia internacional de factores socioeconómicos, políticos y científico-técnicos propios de cada período. El Estado colombiano, a su vez, transitó por mutaciones y reorganizaciones que le imponía el ritmo de la convulsionada sociedad colombiana, que no siempre expresaban una adecuada coherencia entre las necesidades sociales y políticas y las reformas institucionales.

Unas veces de la mano de los programas de erradicación de enfermedades, otras de la mano de proyectos de integración de los servicios asistenciales, unas más desde referentes planificadores, y otras desde estrategias como la atención primaria, con el leit motiv del vínculo entre salud y desarrollo –omnipresente desde comienzos de los años 60- la relación OPS-Estado colombiano configuró íntimas y complejas articulaciones entre saberes y poderes, entre tecnocracias locales y foráneas y entre actores sociopolíticos y coyunturas críticas.

En esta articulación, los dos grandes actores de esta historia se volvieron mutuos validadores de sus propias acciones. El Estado colombiano reconoció en la OPS un instrumento útil y pertinente para adelantar la labor de coordinación de la acción sanitaria nacional y continental, mientras que la presencia de la OPS se constituyó en un legitimador del Estado colombiano y de sus políticas de salud. En esta confluencia, hubo logros tan importantes como la disminución de la mortalidad infantil y materna, la erradicación de la viruela y de la poliomielitis, la creación de una red pública de servicios que iban más allá de la atención individual para afianzar una salud pública con innegable presencia nacional.

Pero esta positiva adecuación de la interacción entre los socios de la cooperación aquí estudiada experimentó dificultades intermitentes, como era apenas natural, hasta que perdió su vitalidad con las profundas transformaciones que se empezaron a llevar a cabo desde finales de los años 80 y comienzos de los 90. Por un lado, el reordenamiento internacional alinderó a las nuevas fuerzas políticas e institucionales que adquirieron un papel cada vez más importante en la formulación de las políticas sociales internacionales y nacionales y, concretamente, en la política de salud; por otro, el país cambió entre otras razones por la incorporación de nuevas fuerzas al sistema político, bajo la guía de claros derroteros neoliberales.

Con ello, la OPS no sólo vio disminuir su liderazgo en la orientación de las políticas de atención médica en el ámbito internacional, sino que, en el plano nacional, se encontró por fuera del proceso crítico de reorientación del sistema de salud que se estaba cumpliendo. El país, o mejor, los gobiernos de los noventa ya no concebían de la misma manera la participación de la Organización y, más aún, ya no estimaban de la misma forma el papel de una organización de cooperación internacional como la OPS, situación que se expresaba también en ámbitos transnacionales. Paralelamente, la autoridad sanitaria por excelencia, el Ministerio de Salud, se transformó de tal manera que afectó el diálogo entre los dos actores de la añosa relación. Los ejes centrales de la política no se discutían, mientras se realizaban programas puntuales de cooperación con escasa articulación. La OPS fue testigo del impacto de las transformaciones globales sobre los consensos tácitos entre los países latinoamericanos que le habían permitido cierta eficacia en su labor político-técnica en el campo sanitario. Y el Estado colombiano, disuadido por su propia convicción de estar innovando en el terreno de la organización de los sistemas de salud, consideró que la Organización tenía poco que decir frente a las propuestas de ese momento de los años 90.

Por ello, y es la situación actual, surge nuevamente la inquietud acerca del papel que debe cumplir la OPS en el escenario sociopolítico contemporáneo en el nivel regional, así como frente a los países miembros. ¿Cuál debe ser el nuevo acuerdo que renueve la relación OPS-Estado colombiano? Los dilemas que se abren son abrumadores. Sólo se podría decir, si la historia nos permite con su luz atisbar en los recintos del futuro, que la interacción entre las dos instancias podrá ser mantenida, como una relación fecunda, en la medida en que ellas mismas construyan acuerdos sólidos sobre las necesidades prioritarias de los colombianos en materia de salud y sobre las vías para conseguir un mayor bienestar para la población en su conjunto y en su diversidad. No será fácil, pero hay indicios y esfuerzos que apuntan en esa dirección.

De parte de la Organización, la actual orientación de su labor en pro de la garantía del derecho a la salud y la superación de las inequidades en este campo puede ser esclarecedora y servir de referente nacional. Si la evaluación de las FESP se convierte realmente en un instrumento para fortalecer la rectoría del sistema por parte de las autoridades sanitarias, desde la perspectiva del derecho universal y la equidad, seguramente los gobiernos acudirán a este valioso componente de la cooperación. Si la OPS lanza al debate público nacional e internacional la necesidad de reorientar las políticas por una nueva concepción de la salud pública, con seguridad encontrará nuevos aliados, dentro y fuera del aparato estatal.

La nueva concepción debe tender, como ya lo ha planteado OPS, hacia una salud pública revitalizada y vigorosa, además de participativa y democrática. Una salud pública capaz de superar el reduccionismo de las externalidades, para avanzar hacia la “intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas”, como se afirma en el proyecto de las FESP. Una salud pública que reconozca las especificidades del conflicto armado –dato que necesariamente debe tener cualquier política social en Colombia- y su impacto en la salud de las personas y en el desempeño de los servicios de salud; una salud pública que proponga estrategias de reorganización de los recursos disponibles hoy para la atención médica, con la única pretensión de lograr metas de bienestar, de salud y de superación de las inequidades; una salud pública que convoque a la solidaridad de los ciudadanos para hacer de la salud uno de los objetivos de la acción colectiva; una salud pública que recupere el compromiso de los trabajadores de la salud hacia la vida saludable de las personas más que al mejoramiento de sus precarias condiciones laborales y socioeconómicas. En fin, una salud pública remozada que sirva de anclaje para tantas iniciativas, acciones y realizaciones que hoy están dispersas y, fatalmente atrapadas, en la lógica de los mercados de los servicios de salud.

se crearon los cuerpos de policía sanitaria marítima y terrestre, constituidos por personal de la JCH, de las Juntas Departamentales de Higiene (JDH), los Inspectores de Sanidad, los Médicos de Sanidad y por directores y subalternos de las estaciones sanitarias. De todas maneras, estos cuerpos estaban previstos en las resoluciones de la Convención de Washington y, además, el gobierno estaba obligado a establecer, siguiendo el Artículo 35 de esa misma resolución, estaciones sanitarias en los puertos de Cartagena y Buenaventura, cada una de las cuales contaría con hospital para aislamiento, aparatos de desinfección y laboratorio bacteriológico y químico.

Ley 17 del 21 de agosto de 1908, quedando el poder Ejecutivo autorizado para dictar los reglamentos del caso para su ejecución, así como para llenar los vacíos que existieren.

Como se ve, la entronización de los acuerdos de las “convenciones” sanitarias de nivel continental dio pie para responder, por lo menos desde el punto de vista de la legislación, a necesidades de salud pública en el país.

En la exposición de motivos del proyecto de ley, el ministro mencionó que en años anteriores el gobierno se había ocupado del saneamiento de ciudades y puertos, haciendo tal vez referencia a los Acuerdos 4 y 5 de 1905 de la JCH, en funcionamiento desde 1886, sobre profilaxis de la peste bubónica para los puertos y profilaxis de la fiebre amarilla, en los que se mencionaba la existencia de médicos de sanidad. Sin embargo, para la Comisión de Relaciones Exteriores de la Asamblea Nacional Constituyente que estudió el proyecto de ley, era claro que casi no existía legislación especial en este campo, dado que los acuerdos de la Junta no tenían fuerza de ley, de tal forma que la Convención Sanitaria de Washington vendría a ser, prácticamente, el primer proyecto sobre sanidad que se proponía a las legislaturas del país

para llevarlas a celebrar las convenciones sanitarias de 1892, 1894, 1897 y 1903, relativas al cólera, la fiebre amarilla y la peste.

Salud para todos en el año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud, dada su pertinencia para el proceso de descentralización en curso

La teoría de los bienes también permitía diferenciar lo privado y lo público en materia del financiamiento de los sistemas y establecer una nueva relación entre Estado y mercado. Los servicios básicos, como se entendía la APS en Colombia, podrían estar incluidos dentro del concepto de bien público, junto con los de altas externalidades, esto es, los servicios colectivos de prevención de enfermedades prioritarias y de promoción de la salud. Estos últimos serían los servicios dirigidos a grupos demográficos, con inclusión de la inmunización, la nutrición, el control de la fecundidad, la disminución del consumo de tabaco y de otras sustancias adictivas, el mejoramiento del entorno familiar y del medio ambiente externo, la lucha contra insectos vectores de enfermedades, y la prevención de VIH/SIDA (BM, 1993: 74). Se aceptaba, entonces, que los servicios financiados con recursos públicos podrían ir más allá de los pobres, a través de una nueva concepción de la salud pública. No sobra insistir: ésta sería entendida como los servicios colectivos orientados a prevenir enfermedades con altas externalidades y promover la salud de las poblaciones. Además, los conceptos de bien privado y bien mixto permitirían que los otros servicios, especialmente los curativos, fueran financiados de manera privada por los individuos y las familias que pudieran pagar.

En estas condiciones, los sistemas de salud financiados por recursos públicos no tenían ningún sentido. La idea de un Servicio Único de Salud, como el recién creado en Brasil en el marco de la Constitución de 1987, era impensable desde esta perspectiva. Si este planteamiento se hubiera hecho en los años sesenta, habría sido tomado como una exótica broma. Pero las circunstancias mundiales habían vuelto a cambiar en los últimos tres lustros.

Si los gobiernos financiaran un conjunto de medidas de salud pública y servicios clínicos esenciales, el resto de los servicios de esta índole se podría cubrir mediante financiamiento privado, por lo general por la vía de los seguros, ya fueran privados o sociales.

La reglamentación gubernamental puede fortalecer los mercados de seguros privados, mejorando los incentivos para ampliar la cobertura y controlar los costos. Incluso en el caso de los servicios clínicos financiados con fondos públicos, los gobiernos pueden fomentar la competencia y la participación del sector privado en la prestación de servicios, y ayudar a mejorar la eficiencia del sector privado mediante la generación y divulgación de información importante.

El gobierno de César Gaviria Trujillo (1990-1994) presentó un plan de desarrollo orientado por la estrategia central de la “apertura” de la economía colombiana. Esta apertura tenía dos sentidos: hacia fuera, se trataba de abrir las fronteras nacionales a la economía mundial, tanto a la inversión como a los productos extranjeros; hacia adentro, la apertura significaba la “modernización” de la estructura productiva por medio de la participación del sector privado en diferentes frentes de producción y de servicios que estaban a cargo de instituciones públicas. La apertura de la economía debía acompañarse de una nueva estrategia de inversión social orientada por la focalización y por el subsidio a la demanda.

El seguimiento del debate sobre el derecho a la salud en la Comisión V permite observar un cambio importante hacia el final del período de trabajo de la Asamblea Nacional Constituyente. Desde el principio, en los proyectos de articulado se incluía la palabra “derecho” referida a la salud. Un mes antes de terminar la Asamblea, se modificó por el término “servicio público”. Y así quedó el artículo 49 de la nueva Constitución: “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado”. Se incluyeron tres principios que serían obligatorios para la organización futura del sistema de salud: “eficiencia, universalidad, solidaridad” (Colombia, República de, 1991: 31). El texto era similar a lo definido por la Ley 10 de 1990, cuando se intentó definir qué tipo de servicio público sería la salud y cuál sería el alcance de la responsabilidad estatal en este campo. El artículo, junto con otros ubicados en distintas secciones de la Constitución, estableció los criterios generales para adelantar una reforma sanitaria que reorganizara la estructura del SNS.

En el debate sobre seguridad social en la ANC y la negociación entre las fuerzas participantes -empresarios, líderes políticos de los partidos representados y centrales obreras con diferentes orientaciones-, produjeron dos soluciones que dejaban pendiente el asunto: de un lado, el artículo 48 de la Constitución declaró la seguridad social como “un derecho irrenunciable de todo ciudadano”; de otro, los lineamientos de un sistema de seguridad social que diera cuenta de ese derecho se delegó a una Comisión Constitucional Transitoria conformada por todas las fuerzas sociales y políticas interesadas. La Comisión se reunió en el siguiente semestre del año, pero sus resultados no fueron incorporados por el gobierno ni por el nuevo Congreso al debate legislativo como ordenaba la Carta Magna.

El MS, en ese momento en manos de la AD M-19, desarrolló su propia propuesta de reforma, después de una serie de eventos sobre análisis de experiencias en sistemas de salud y de seguridad social en diferentes países, con el apoyo de OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992). Recuérdese que la cooperación técnica se había visto favorecida con la decisión de esta nueva fuerza política de asumir los lineamientos de OPS/OMS para su gestión. La propuesta consistía en un “Seguro Nacional de Salud” que integraba fuentes de financiación e instituciones públicas y privadas, con administración descentralizada y cobertura progresiva, hasta la universalización (Agudelo, 1992: 119-33). Aunque no llegó formalmente como proyecto de ley independiente, esta propuesta entró, parcialmente por lo menos, a hacer parte de los insumos para modificar el proyecto de ley original del gobierno que había tenido tantas resistencias. De hecho, en el debate en el Congreso se presentaron posiciones y propuestas de casi todos los sectores sociales que poco a poco se vieron involucrados, como las asociaciones profesionales de la salud, los trabajadores del sector, la academia, los aseguradores privados, los hospitales y clínicas, entre otros (Colombia, MS, 1994: 32-142; Hernández, 1998: 35-40; 2002: 994-996). El gobierno se vio obligado a retirar el proyecto inicial para incluir una serie de sugerencias y mecanismos derivados de los debates y negociaciones múltiples. De allí salió el proyecto de los técnicos del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, del DNP, del Ministerio de Salud y del ISS, elaborado en la casa de campo del Presidente, Hatogrande, a finales de 1992. Aún así, el proyecto modificado fue nuevamente retirado en marzo de 1993 y reemplazado por otro que se presentó a la legislatura iniciada el 20 de julio del mismo año.

A grandes rasgos el sistema de salud en Colombia que precedió al actual de la Ley 100 se puede distribuir en tres etapas.

La primera de ellas vio sus inicios tras la promulgación de la Constitución de 1886 hasta mediados de la década de 1950 y en donde prevaleció lo que se ha denominado «modelo higienista». Bajo este modelo, la acciones de salubridad pública se limitaba a atender aspectos de carácter sanitario, mientras que la atención preventiva y curativa en salud venían a ser financiadas por los usuarios y por algunas instituciones de caridad.

En 1945 se crea la Caja Nacional de Previsión que se encargaba de atender la salud de los empleados públicos y en 1946, se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (después Instituto de Seguros Sociales) que atendía a los empleados del sector privado con empleo formal.

La segunda etapa, que inicio en la década de 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de «subsidios a la oferta». Bajo este régimen los recursos del gobierno central para salud eran transferidos directamente a la red de hospitales públicos del país. sin embargo, este sistema no era suficiente para proporcionar una atención integral en salud a la población de bajos recursos.

La tercera y última etapa se inicia en 1990, con la expedición de la Ley 10. Este periodo se prorrogó hasta 1993 con la expedición de la Ley 100 de 1993, bajo los principios de la Constitución Política de 1991.

LEY 1122 DE 2007

(enero 9)

Diario Oficial No. 46.506 de 9 de enero de 2007

Congreso de la República

Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

El Congreso de Colombia

DECRETA

CAPITULO I

Disposiciones generales

Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

Artículo 2°. Evaluación por resultados. El Ministerio de la Protección Social, como órgano rector del sistema, establecerá dentro de los seis meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley los mecanismos que permitan la evaluación a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Ministerio, como resultado de esta evaluación, podrá definir estímulos o exigir, entre otras, la firma de un convenio de cumplimiento, y si es del caso, solicitará a la Superintendencia Nacional de Salud suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva entidad. Cuando las entidades municipales no cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos asumirán su administración durante el tiempo cautelar que se defina. Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de la salud, los que incumplen con los indicadores, la administración cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe. Si hay reincidencia, previo informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley.

Si tenemos las normas, ¿Quién debería responder? los funcionarios del estado parecieran que no les importa sino llenarse sus bolsillos con los recursos de la comunidad. de igual manera la ciudadanía no alcanza a dimensionar la responsabilidad de cuidar los recursos que conforman los impuestos que contribuimos para el bienestar social. Seguiremos en la maña de hacer normas coyunturales que permitan salir del paso, sin ir más de las fronteras de la mediocridad y la corrupción.